La obesidad desde la evolución

Introducción:

Lo prometido es deuda. En la semana anterior, hablamos de plantear, a modo de esquema mental, una perspectiva evolutiva sobre las principales enfermedades crónicas de la sociedad post-industrial. Vamos a empezar la serie con una aproximación a la obesidad.

Metodología

El método de estudio de la cuestión es filosófico, no cuantitativo. Sí seguirá un esquema reproducible por cualquiera que quiera embarcarse en este viaje. El uso de referencias se intentará mantener al mínimo, no porque no existan sino por los siguientes motivos:

1. Se asume una ignorancia fundamental por mi parte de las intimidades del tema, especialmente del aspecto evolutivo. Tenga en cuenta que soy un médico metido a evolucionista amateur.
2. Se quiere resaltar el carácter teorizante de este punto de vida. Aunque se intente a posteriori, se pretende poder hacer predicciones a priori, que no son más que hipótesis a contrastar. Una gran densidad de referencias puede nublar el propósito del mensaje.
3. No son comunicaciones académicas ni ensayísticas formales. Aunque no descarto que este trabajo devenga precisamente en eso.

Intentaré seguir un guión homogéneo con mínimas adaptaciones para los problemas específicos, de forma que se pueda reconocer la línea de pensamiento y, quien sabe, agrupar todo en una hermosa tabla algún día…

1. Definición canónica del problema
2. Formulación de la pregunta evolutiva
3. Definición evolutiva del problema
4. Polémica (opcional)

En el primer apartado se hará un intento de resumir en términos médicos accesibles, de qué se trata el problema de salud en cuestión. Aquí se incluye las causas planteadas, descripción de la “historia natural”, En el segundo apartado se intentará formular una pregunta ¿qué problema evolutivo intenta resolver esta situación? Seguiría el siguiente apartado, donde se intenta dar una definición evolutiva del mismo problema. Finalmente, se procederá a plantear el debate en los casos donde exista una clara fricción entre ambos mundos.

Obesidad: definición canónica

Se entiende por obesidad aquella situación en la que un individuo tiene una composición corporal patológicamente desviada hacia un aumento neto y bruto de la grasa corporal. Si además existe una falta de masa muscular, tanto neta como bruta, se habla de obesidad sarcopénica. Este aumento de masa grasa ocurre, en la mayoría de las ocasiones como consecuencia de una hipertrofia de las células adiposas, concretamente de la grasa blanca. También existe hiperplasia, es decir, aumento del tejido graso por el aumento del número de adipocitos, pero este mecanismo se considera minoritario para la mayoría de los casos de obesidad y es posible que resulte en cierta medida protector. Su crecimiento desmesurado no se acompaña de un crecimiento armónico de los vasos sanguíneos, lo cual conduce a hipoxia relativa de algunos de estos adipocitos blancos. Estos, al no poder mantener su maquinaria metabólica, liberan sustancias que indican daño celular y que conducen a una activación de la inflamación. Ese es el motivo por el que la obesidad se asocia a enfermedad.
Existen diferencias étnicas importantes a la hora de acumular preferentemente adipocitos (hiperplasia) o aumentar su tamaño (hipertrofia).
La obesidad es un problema de salud de primer orden en nuestro entorno, y no es solamente un problema de ricos en mundos de ricos. No se trata tampoco de una desviación visual de una estética normativa impuesta por esta o aquella cultura. La obesidad está asociada a una pléyade de enfermedades, con correlación directa respecto a sus mecanismos en muchas ocasiones. En otras ocasiones, la relación no es tan directa. Una persona obesa tiene más riesgo de desarrollar cualquier enfermedad cardiovascular. Especialmente tiene más riesgo de desarrollar las principales “pujadoras” por los eventos cardiovasculares (restando el tabaco), que son la diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial. Con mayor frecuencia, las personas obesas tienen perfiles lipídicos más desfavorables. Esto aumenta el riesgo cardiovascular en diversos escenarios (no en todos, pero sí siempre que hay obesidad). Las personas con obesidad tienen mucho más riesgo de desarrollar enfermedades degenerativas del aparato locomotor, con artrosis a la cabeza. Esto es una causa muy importante de discapacidad, sufrimiento y de enorme gasto sanitario.
Las personas con obesidad tienen con mayor frecuencia problemas relacionados con el estado de ánimo y tienen también mayor riesgo de determinados cánceres. Estos son dos ejemplos donde las relaciones causales pueden ser más confusas.
La mayoría de los problemas relacionados con la obesidad se refieren al acúmulo de grasa abdominal visceral. El comportamiento patogénico de la obesidad tiende a ser más leve cuando la distribución es preferentemente subcutánea o ginoide.
Nota: He evitado expresamente definir obesidad en términos de índice de masa corporal (IMC, definición que se puede consultar en cualquier sitio), precisamente para intentar incidir en qué define a una persona obesa. El IMC es útil en muchas situaciones clínicas pero es insuficiente para dar una definición conceptual del fenómeno.

Pregunta evolutiva

¿Qué problema evolutivo intenta resolver la obesidad?
En este caso, podríamos asumir que el proceso de obesogénesis responde una pregunta, mientras que la cadena de daño oxidativo por la obesidad responde a otra. El proceso de obesogénesis responde a la carestía usual de alimentos en los ecosistemas donde nuestra especie comenzó a florecer. En el ecosistema habitual de Homo sapiens el hambre era la norma. Pasaban largas horas entre dos oportunidades de obtención de alimento y el cuerpo necesitaba mantenimiento. Además, el acto de obtener alimento implicaba siempre un gasto notable de energía. La capacidad de conservar comida en sociedades nómadas pre-agrícolas era muy limitada. Por este motivo, todos los animales, no solamente nosotros, disponen de sistemas para almacenar energía y hacerla portátil, el tejido adiposo. Un sistema eficiente que ocupa relativamente poco espacio (piense usted en la relación volumen/superficie de una esfera). Nuestras partículas de grasa son la solución a comer hoy de más para no saber cuándo comeremos de nuevo. Ese cuándo casi nunca es dentro de 8 horas (no digamos 4), y generalmente podía demorarse varios días. De tal manera que si el individuo fuera capaz de comer más calorías de las necesarias para un periodo acotado de tiempo y dispone de una maquinaria capaz de aprovechar todo excedente en forma de grasa, su aptitud para la supervivencia mejoraba. Nuestros sistemas son robustos y logran fabricar grasa no sólo a partir de grasa sobrante, sino también de carbohidratos (muy fácil) y proteínas (más difícil y menos eficiente). Esta viene siendo la hipótesis de Neel, orientada en 1962 a la diabetes, pero perfectamente aplicable a la obesidad. Evidentemente, desde el punto de vista evolutivo, puede darse otro conjunto de interpretaciones para la prevalencia de la obesidad en nuestro acervo genético actual. Speakman plantea que la extinción de la mayoría de los depredadores naturales de Homo sapiens habría supuesto un freno a la limitación de la selección de genes obesogénicos. Mi planteamiento, sin desmentir a Speakman, es que para poder tener un porcentaje elevado de la población obesa, no es sólo necesario que no haya depredadores, sino también, que exista una abundancia de reservas de alimentos.
Decíamos que nuestros sistemas son robustos por ser capaces de aprovechar el exceso de cualquier macronutriente. Lo son también en el sentido de que tamponan el daño que se va acumulando cuando nos desviamos de la situación fisiológica. Por último, son anti frágiles, porque necesitan un poco estrés y sufrimiento para medrar. Es la base del aprendizaje y del entrenamiento, y subyace también en nuestro metabolismo.
Por lo tanto, el nuevo entorno de Homo sapiens no exige casi gasto de energía para su obtención, permite su conservación y nuestro organismo no está preparado para tener garantizada una entrada regular y constante de energía, ni siquiera cuando ésta se obtiene en equilibrio con las necesidades.
El otro problema evolutivo que intenta resolver la célula adiposa es el de su propia supervivencia. Si está inmersa en un entorno hipóxico, necesita emitir señales de alarma para obtener irrigación o morir. Que en el proceso genere daño al resto del organismo, es un efecto secundario.

Definición evolutiva de obesidad

La obesidad es el resultado del desacoplamiento de Homo sapiens de un entorno de equilibrio energético e intermitencia de ingesta a uno con superávit energético prácticamente garantizado. Se trata pues de un desajuste evolutivo. Este desacoplamiento deja fuera de control los mecanismos fisiológicos y adaptativos, tornándose en patológicos, primero por cambios físicos en la estructura del tejido de almacén y luego por cambios paracrinos y endocrinos en su comportamiento.

Polémica

¿Esto se arregla con fármacos y procedimientos?
Mi postura es que no. Los fármacos y procedimientos deben considerarse herramientas para ayudar a los individuos a resolver situaciones fuera de control, romper círculos viciosos y favorecer el cambio. El verdadero cambio viene de la comprensión de cuál es el papel de la grasa hoy respecto del que era antes. Casi todos los métodos de pérdida de peso van a conllevar una pérdida de músculo, y esto tiende a condicionar un rebote posterior, con mayor dificultad para volver a perder peso luego. Por este motivo, la labor del clínico que intenta ayudar a personas con obesidad es hacerles ver que su organismo cuenta cada día con unos presupuestos que no se corresponden con la realidad. Que es preciso remedar, en la medida de lo posible, la vida de nuestros ancestros (sin las penurias, a ser posible). Si conseguimos que los pacientes entiendan esto, podremos sentar las bases de los tratamientos que sí funcionan y mantienen el cambio de forma duradera. Cuando los médicos hablamos de “estilo de vida”, habitualmente dedicamos 30 segundos al asunto y damos una infografía. Es un error clamoroso, “estilo de vida” es todo lo que hace el paciente según salga por la puerta de la consulta y tenemos una oportunidad única para impactar sobre él.

Algunas fuentes

Neel JV. Diabetes mellitus: a «thrifty» genotype rendered detrimental by «progress»? Am J Hum Genet. 1962;14(4):353-362.

PubMed/WHO: https://apps.who.int/iris/handle/10665/267896

Speakman JR. Thrifty genes for obesity, an attractive but flawed idea, and an alternative perspective: the ‘drifty gene’ hypothesis. Int J Obes (Lond). 2008;32(11):1611-1617. doi:10.1038/ijo.2008.161

Full text en Nature: https://www.nature.com/articles/ijo2008161

Trayhurn P. Hypoxia and adipose tissue function and dysfunction in obesity. Physiol Rev. 2013;93(1):1-21. doi:10.1152/physrev.00017.2012

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23303904/

Loos RJF, Yeo GSH. The genetics of obesity: from discovery to biology. Nat Rev Genet. 2022;23(2):120-133. doi:10.1038/s41576-021-00414-z

Full text en Nature: https://www.nature.com/articles/s41576-021-00414-z