Introducción

El pasado 4 de noviembre de 2023 tuve el privilegio de dar la conferencia de clausura del XIII Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Esta entrada es un gesto de agradecimiento a la organización del congreso por haber tenido el detalle de contar conmigo para el evento. Para mí fue un honor y un placer. La entrada consistirá en una pequeña narración de lo que me llevó a montar la charla, lo que vi en el congreso y un pequeño resumen de esta.

El encargo:

Estando en Madrid allá por abril de 2023, mientras me encontraba en un curso del IESE, recibo una llamada de alguien a quien no conocía, que se identifica como Francisco Miranda, Secretario del Colegio de Farmacéuticos de Santa Cruz de Tenerife, y me comenta que quieren contar conmigo para una ponencia en su próximo congreso nacional, a celebrar en Santa Cruz de Tenerife en noviembre del año presente. Le dije que estaría encantado, y pregunté qué tema tenían en mente para la charla o para la mesa redonda en concreto. Si Francisco (Paco, en adelante) me dijo que la idea era la charla de clausura, en ese momento no me enteré. Y como veremos, en un proverbial despiste, en ningún momento hasta la misma semana de la charla… Lo que sí me dijo Paco es que habían pensado él y otra farmacéutica amiga, María García Batista, que hablara de la importancia del exposoma cutáneo, tema del que había leído algo pero del que disto tanto de ser un experto como de la historia de las Guerras del Peloponeso, que son apasionantes, pero vaya…

La preparación:

Tras emplazarnos a una próxima conversación para aclarar detalles sin importancia, como fecha concreta del congreso, extensión de la charla y ese tipo de menudencias, me voy poniendo a revisar el tema y me empieza a entrar un canguelo importante. Sé que más de un farmacéutico sigue este blog, pero lo que viene es una aclaración para los no farmacéuticos. Hoy en día, los farmacéuticos tienen una extensa formación en biología molecular, en muchos aspectos superior a la que reciben los médicos durante su formación pre-grado, que yo diría que es extensa. Además, la formación médica en estos campos está muy (demasiado) circunscrita a los años preclínicos (1-3) de la carrera, mientras que los farmacéuticos mantienen un contacto más estrecho con estas ciencias traslacionales durante toda su formación de grado. Por tanto, me veo preparando una charla sobre un tema muy interesante, que no domino, ante un público que va a estar en promedio, más familiarizado que yo al respecto.

Así paso varios meses, revisando papers sobre el exposoma cutáneo y pensando cómo hacerlo interesante y relacionado con mi propia práctica clínica, lo cual me resulta muy fructífero desde el punto de vista indirecto. No tengo, eso sí, ni una diapositiva preparada. Así llegamos al 6 de septiembre.

El 6 de septiembre

Ese día, a eso de las 20:13, recibo un cariñoso mensaje de audio de María, que me dice que mi charla versa sobre los Determinantes Sociales de la Salud y que está programada para el 5 de noviembre de 2023 para las 12:45 horas. Revisen el calendario y verán uno de los aspectos divertidos del asunto.  Yo respondo (en texto) que “menos mal que no había empezado porque  les había entendido que la charla era sobre el EXPOSOMA CUTÁNEO”. Dejándome claro que el tema “exposoma” es uno objeto de las pasiones intelectuales de María, respondo que a mí también me gusta el tema y empiezo a hundirme emocional e intelectualmente ante las perspectivas del nuevo tema.  ¿Por qué? Por la política, obviamente.

Afrontando los Determinantes Sociales de la Salud

Se trata de un tema central en Salud Pública, pero no exento de polémica, y esto fue lo que me atribuló desde el principio. ¿Cómo se puede abordar un tema así desde un punto de vista científico? Pensé tanto en este asunto, que decidí dedicar el fruto de mi reflexión y estudio al grueso de la charla.

El asistente de moda:

Como todo el mundo sabe, chatGPT es el asistente de moda. No voy a entrar aquí en su fidelidad a la realidad, ni en los riesgo que entraña su uso en particular o la Inteligencia Artificial (IA) en general, que es materia no para una entrada sino para varias. Lo que quiero ilustrar aquí es un caso de uso racional de la herramienta, y su potencia para ampliar las capacidades de nuestro hemisferio izquierdo. Cuando empecé a devanarme los sesos sobre cómo plantear el tema de los Determinantes Sociales de Salud de forma que, al menos, el aspecto político pudiera quedar expuesto, y a ser posible, apartado razonablemente, pensé que tal vez podía encomendar el esquema inicial al chat, a la vez que mantendría su tendencia a la Asociación libre bajo control.

El prompt:

Si han leído algo sobre cómo sacarle partido a ChatGPT, sabrán que la clave está en diseñar el mejor prompt posible. ¿Y qué es un prompt?

Un «prompt» es un término técnico en el contexto de la inteligencia artificial y el procesamiento del lenguaje natural. En español, no hay un término específico equivalente, pero se puede traducir como «indicación» o «estímulo». En el contexto de ChatGPT y otras aplicaciones de procesamiento de lenguaje natural, un «prompt» se refiere a la entrada o solicitud que proporcionas para obtener una respuesta o realizar una tarea específica de la IA. Las respuestas de estas IAs son mejores conforme mejor es la técnica de confección de prompts, lo cual, por cierto, puede ser un nicho de mercado laboral en el futuro. Ahora bien, cuán efímera resulte esa posibilidad, lo ignoro.

Así las cosas, dediqué un tiempo a diseñar un prompt adecuado para pedir ayuda a ChatGPT para preparar la mejor presentación posible, y, siguiendo con mi política de transparencia particular, aquí les dejo el prompt:

Hola, soy médico internista y en breve tengo que dar una charla sobre los determinantes sociales de la salud. El foro estará formado fundamentalmente por farmacéuticos, tanto hospitalarios como comunitarios. Quiero que, como asesor de formación sanitaria experto en salud comunitaria, me ayudes a diseñar una presentación dinámica e interesante, apoyada en las fuentes de evidencia científica relevantes que te resulten accesibles. Tengo una idea de cómo pueden ser las primeras diapositivas: primero dar las definiciones oportunas, luego plantear un debate abierto sobre si el concepto de «determinantes sociales de salud» es un concepto teñido políticamente, de forma que yo pueda continuar la charla dejando es aspecto político detrás. Quiero hacer un énfasis en los sesgo etnocentristas que podemos tener y en la tendencia, desde la ilustración, a idealizar sociedades preindustriales, para lo cual creo que se pueden dedicar una serie de diapositivas a los determinantes sociales de salud en diferentes sociedades actuales. Vamos a comenzar por un outline en forma de tabla en la que las columnas sean «título», «microrresumen de la diapositiva», «sugerencias bibliográficas» y «sugerencias gráficas para la diapositiva».

¿Ambicioso? Aquí les pongo la respuesta de ChatGPT, para que juzguen ustedes mismos:

Tíulo	Microrresumen de la Diapositiva	Sugerencias Bibliográficas	Sugerencias Gráficas para la Diapositiva
Introducción	Presentación general y relevancia de los determinantes sociales.	Determinantes sociales de la salud – OPS/OMS | Organización … – PAHO	Imagen ilustrativa de la salud y diversidad.
¿Política en Salud?	Debatir si el concepto de determinantes sociales es político.	Social Determinants of Health, 2nd Edition. M Marmot and R Wilkinson	Gráfico que muestre conexiones políticas.
Sesgos en la Salud	Discutir los sesgos etnocentristas en la percepción de la salud.	Discrimination and Health Inequities – Nancy Krieger, 2014 – SAGE Journals	Ejemplo de sesgo etnocentrista.
Idealización de Sociedades Pre-Industriales	Analizar la tendencia a idealizar sociedades pre-industriales.	The world until yesterday: What can we learn from traditional societies?	Imagen comparativa: pre-industrial vs actual.
Determinantes Sociales en Sociedades Actuales	Explorar los determinantes sociales en diferentes sociedades actuales.	R. Wilkinson and K. Pickett (2010), The Spirit Level: Why Equality is	Mapa mundial con indicadores de salud.
Factores de Riesgo y Protección	Identificar factores que aumentan o disminuyen los riesgos de salud.	Health disparities across the lifespan: meaning, methods, and mechanisms	Gráficos de factores de riesgo y protección.
Farmacia Comunitaria y Determinantes Sociales	Relacionar el papel de los farmacéuticos con la salud comunitaria.	Pharmacy Contributions to Improved Population Health: Expanding the …	Imagen de un farmacéutico en la comunidad.
Conclusiones y Recomendaciones	Resumir los puntos clave y ofrecer recomendaciones.	Compendio de datos de salud locales y regionales	Gráfico con consejos para abordar determinantes.

Esta tabla te servirá como guía para crear tus diapositivas. Asegúrate de que tus fuentes estén actualizadas y que las imágenes y gráficos sean visualmente atractivos y relevantes para el contenido de cada diapositiva. Además, recuerda mantener una narrativa coherente que vincule todos los elementos y mantenga la atención de tu audiencia. ¡Buena suerte con tu presentación!

Ponerle puertas al campo

No está mal, ¿no? Lo cierto es que, aunque la respuesta se hubiera circunscrito a las referencias bibliográficas, ya tendríamos un avance grande. Esto que les estoy presentando ahora es hoy en día un movimiento en sí mismo y cada vez más científicos empiezan sus trabajos de revisión bibliográficas a partir de las ayudas que les proporciona alguna forma de IA. Existen diversos ejemplos, desde Rayyan, hasta Scholarcy, pasando por un sinfín de otras aplicaciones. Asimismo, tanto Google Académico, como PubMed van incorporando elementos de IA a sus sistemas búsquedas y metabúsqueda, por lo que, en breve, la presencia de elementos IA en la rutina diaria de cualquier investigador, sea cual sea el nivel, será ubicua. Puedo equivocarme con este asunto, pero para mí se trata de una revolución tecnológica de primer nivel, lo que viene siendo una Revolución Gutenberg, en honor del padre de la imprenta de tipos móviles. La invención de Gutenberg condujo a Europa a una época convulsa y caótica, extremadamente parecida en sus inicios a la actual. No piense usted que las fake news o el Deep fake fueron inventadas en el siglo XXI. Tan sólo sus conceptos. Hace 500 años ya pasamos por un período en que el flujo de información tenía lugar a una velocidad mayor de la que la sociedad podía procesar, lo cual condujo a intentonas de control central de las fuentes generadoras de datos/ruido, y el éxito tenido en estas empresas podría darnos una idea de lo que conseguirán las iniciativas nacientes en la Unión Europea y en el Congreso de los EE. UU. Así, Enrique VIII de Inglaterra trató de centralizar todas las imprentas, sancionando y controlando qué obras se podían imprimir. Las que pasaban el corte, recibían el sello de la Imprenta Real, algo que se sigue conservando hoy en día, aunque sea como supervivencia antropológica.

Con esto quiero decir que sabemos lo que ocurrió con la imprenta de tipo móvil, pese a los esfuerzos de los Enrique VIII de la época, y podemos prever qué ocurrirá con el acceso a la IA. La peor de las soluciones sería, a mi modo de ver, que el intento de control del acceso a IA se quede a medio camino, y que estas pasen a ser un recurso más de las elites, tanto culturales como económicas, cuando en realidad podrían suponer herramientas de homogeneización social. Veremos qué sucede, y tengan por seguro que seguiremos hablando de este tema.

Volviendo a la presentación:

Armado con bastante material con lo que preparar mi disertación, así como las distintas ramificaciones a las que las distintas referencias bibliográficas me irían llevando, amén de aquello que yo ya había comenzado a conocer por iniciativa propia desde hace ya algunos años, me dispuse a plantear el esqueleto de la charla y a reflexionar sobre el otro aspecto, el político. Y como casi siempre que me enfrento a un tema complicado, me voy al diccionario…

Verbolario nos asiste

Siempre empiezo mis presentaciones con descargos de responsabilidad que puedan afectar a la charla en cuestión, para dejar claro si existe algún conflicto de interés de antemano. Posteriormente, suelo ofrecer un guion con el esquema general de la charla, el cual me salto con deleite, cosa que también advierto durante la sesión. También lo haré aquí y me saltaré esas dos diapositivas.

Me gusta definir los términos de los que voy a hablar en una charla, y siempre tiendo a dar definiciones académicas para luego centrarme en aquellos aspectos de estas que pueden resultar interesantes para reflexionar o para debatir. La irrupción del Rodrigo Cortés y su Verbolario, ya comentado previamente en este blog, me ha dado un jugo extra en mis últimas presentaciones que ya no creo que de una sola charla más sin abandonarme a la tentación de usar este irónico, certero, delicioso y preciso diccionario. Así que los animo a comprarlo y usarlo aunque sea para leer una definición nueva cada día que acompañe al café matutino. Aquí les dejo directamente la 4ª con las definiciones de “determinación”, “social” y “salud” del genial escritor.

Diapositiva 4

Diapositiva 5

Posteriormente, me centro en esas definiciones algo más académicas que pueden ayudar a trazar el rumbo de la charla. En este caso, y apoyándome en el trabajo del epidemiólogo irlandés Greg Martin descompuse el concepto “Social” en tres ejes principales: entorno, identidad y posición. Así, podríamos definir de forma más o menos espontánea que el componente social de los determinantes sociales de la salud va a hacer referencia a la interacción entre los factores relativos al entorno directo de un individuo, a la identidad a la cual dicho individuo se adscribe y a la posición relativa que ocupa dicho individuo en una jerarquía social dada. Todo ello se resume en la siguiente diapositiva, pero sería presentado “más o menos” como acabo de escribir.

A continuación, tenemos que descomponer “salud” en unas dimensiones que tengan sentido a la hora de confrontarlas con las obtenidas para hablar de “social”. En este caso, vamos más allá de la definición formal de la OMS de salud y profundizaremos en los factores que pueden acabar determinando la salud de una persona. Estos factores son los siguientes:

Diapositiva 6

1. Biológicos: los determinados exclusivamente por la genética y sus consecuencias inmediatas. En última instancia, esta categoría podría abarcar a otras, pero a la hora de hacernos una idea del término “salud”, se perdería poder explicativo.
2. Necesidades básicas: cada individuo tiene unas necesidades básicas que varían a lo largo de la biografía pero que algunas instituciones sanitarias y filantrópicas afines a la forma de vida occidental consideran como comunes a todos los seres humanos. Algo así como los derechos universales sanitarios: nutrición, hidratación, higiene y termorregulación serían algunos de los ejemplos más elementales.
3. Exposición a peligros: no es igual trabajar de oficinista en Cartagena que de minero en Chile, ni como soldador submarino. Los peligros inherentes tan sólo a la exposición laboral son proteiformes y por tanto, fundamentales a la hora de determinar los riesgos sanitarios del individuo.
4. Conducta: no todo el mundo se comporta de la misma manera ante la misma situación. Existen factores sanitarios que son consecuencia de las elecciones personales, como puede ser hacer puénting, por no ofrecer ejemplos más evidentes, pero más sujetos a confusión.  
5. Acceso a los Servicios Sanitarios: muchos compañeros de profesión abogan por controlar el acceso a los recursos sanitarios. Esto puede servir para controlar el uso por exceso del sistema público, pero puede tener consecuencias no previstas para los usuarios y también para terceras personas. En general, cuantas más barreras hay al acceso a los servicios sanitarios, más complicado es resolver problemas médicos, pero es igual de cierto que la no existencia de barreras puede conducir a que quien peca por exceso de uso vulnere los derechos de los que recurren al sistema con menor frecuencia. No hay un absoluto en términos de beneficio social en ninguno de los extremos de consideración de este factor.
6. Salud psicológica: No todo es salud física y cuando la mente no está funcionando de manera cercana al nivel óptimo, es cuestión de tiempo que la parte “física” de nuestra salud se vea arrastrada a un peor estado. Existe además un sesgo de diagnóstico de algunas enfermedades mentales, que hace que determinados sectores de la población queden relativamente al margen de los recursos que teóricamente existen para paliar y tratar los problemas psicológicos de las personas. Así, es más complicado diagnosticar de depresión a un varón joven que a una mujer madura, y es más complicado diagnosticar trastorno por déficit de atención e hipercinetismo a una niña que a un niño. Esto hace que, en ambos casos, los casos se compliquen y se vuelvan más difíciles de tratar cuando finalmente se llega a un diagnóstico.

Diapositiva 7

Mientras preparaba la charla sobre el Impacto de los Determinantes Sociales de la Salud, se me ocurrió que la interacción de cada factor social con cada uno de los sanitarios podría ser el objeto de una disciplina académica, y me pregunté cuántas áreas podrían reclamar soberanía sobre estos campos de estudio, así que fruto de esa reflexión surge la Diapositiva 7.

Como se puede ver, se trata una pléyade de disciplinas diferentes, casi todas situadas en el área de intersección entre la Medicina/Psicología y las distintas Ciencias Sociales. Tener esta perspectiva nos podría permitir inocularnos frente a discursos demagógicos que quieran vendernos los determinantes sociales de la salud como un asunto sencillo. Pero ojo, también nos sensibiliza ante quien nos quiere vender el tema como algo inabarcable y sin ninguna forma de poder establecer un diálogo basado en hechos, que en su lugar pudieran servir para constituir formulaciones teóricas más formales. Es decir, este cuadro nos da una esperanza epistemológica.

Cerramos por ahora

Me dice copywritely, una herramienta IA gratuita, que lo que llevamos expuesto sobre mi charla acerca de los Determinantes Sociales de la Salud ya lleva algo más de 10 minutos de lectura, así que lo prudente es dejarlo aquí y seguir en otro momento. En una próxima entrada, completaré el proceso que seguí a la hora de afrontar este apasionante tema y les cuento qué tal me fue en el Congreso (que en sí mismo fue un éxito). Por el camino exploraremos algún título literario que otro, pero volveremos pronto con los Determinantes Sociales de la Salud. Espero que hayan disfrutado.