Una de evolución

Introducción

Vamos a dejar a Moloch una semana en el averno desde donde su espíritu intenta alcanzar nuestros sueños, anhelos y razonamientos. En esta semana quiero plantearles una idea cada vez menos informe que se gesta en mi cabeza desde hace tiempo.
Los que me conocen íntimamente saben que no soy un razonador rápido, soy más bien como un Ent, o un Ogier, pero mucho más bajito.
Mucho tiempo ha pasado desde que pedí ex profeso a mi profesora de Biología que no me entrara una pregunta sobre la evolución en mi prueba oral de la selectividad alemana. Por aquel entonces, el tema me gustaba mucho, pero no entendía ni sus fundamentos ni sus implicaciones. Mi ignorancia estaba más relacionada con mi inmadurez y con mi bisoñez que con la verdadera relevancia del tema. Algo en mi aún no formada mente intuía que la evolución era una herramienta multiuso, compleja que podía relacionarse con aspectos más clásicos de la biología, pero también podía explicar perfectamente aquellas maravillosas moléculas y relaciones de biología molecular, cuyos fundamentos me parecían más atractivos.
Pues bien, después de intentar eludir mi encuentro con la evolución en esta prueba de madurez (sin éxito, ya que me cayó pregunta, y en la fase “en directo” del examen, sin tiempo de preparación), la evolución vino a mi encuentro años más tarde, cuando estaba intentando dar sustancia a mi formación de especialista en medicina interna. Como dicen aquí, “en la bajadita te espero”.

Evolución

En este espacio ya hemos hablado de evolución bastantes veces, así que este epígrafe será necesariamente corto. La evolución es una teoría científica viva, mediante la cual se explica el cambio progresivo en las especies a partir de las presiones que se proponen desde el entorno en que se asientan. Es lo que Darwin llamó selección natural. Pero, ¿quién es seleccionado? Es una pregunta válida.
Es cierto que existe mucha crítica a esta teoría. Parte de la misma nace de la ignorancia de la terminología científica. La gente tiende a pensar que una teoría es algo a probar, pero en este espacio sabemos que esa es la definición de hipótesis (y todavía mejor si es una a refutar, que nos diría Popper). La base fundamental de la evolución a una escala molecular es la mutación no deletérea. Es decir, sobre una población más o menos homogénea, se dan siempre ciertas variaciones de genotipo que determinan una mejor o peor capacidad de adaptarse al entorno por el fenotipo expresado. Si las condiciones del entorno cambian, los individuos que estén mejor preparados para afrontar ese cambio serán los que tengan mayores probabilidades de prevalecer y reproducirse, transmitiendo así esta información a su descendencia. Esta es la base de la síntesis moderna.
Fisher y sus herederos intelectuales sintetizaron las ideas de Darwin con lo que se venía estudiando sobre “heredabilidad” (empezando por los trabajos de Mendel y sus famosos guisantes) y así se formuló la teoría sintética moderna. En esta síntesis radica otra crítica común a la evolución, a menudo desde fuentes religiosas. Se suele imputar la improbabilidad de que “mutaciones aleatorias” acaben generando estructuras tan complejas “y perfectas” como, por ejemplo, el ojo humano. No soy capaz de refutar este argumento mejor que el profesor Dawkins en el Relojero Ciego, pero puedo intentar resumir su postura:

1. Las mutaciones aleatorias coexisten con una presión del entorno
2. Los cambios suelen ser graduales, aunque a veces hay saltos fenotípicos dramáticos
3. La naturaleza dispone de tiempo. Si tiras un dado de 6 caras 100 veces, es poco probable que salgan 90 veces seguidas el mismo número. Si tiras infinitas veces, es seguro que ocurre. Es la ley de los grandes números, que Kahnemann explica de manera magistral en “Pensar rápido, pensar despacio”. Dicha ley juega a favor de la evolución
4. El ojo humano, y otras estructuras sacralizadas por estos argumentos a favor del diseño inteligente, dista mucho de ser perfecto y por tanto hay que considerarlo como work in progress. ¿Lleva usted gafas?

Lo cierto es que la evolución puede responder a muchas preguntas acerca de la biodiversidad, la función o forma de los seres vivos. La clave está en la formulación de la pregunta. Una propuesta que escuché a Brett Weinstein fue la siguiente: el fenotipo X que estoy observando, ¿qué problema evolutivo intenta solucionar? Veremos ejemplos al final. Pero antes, abramos una ventana a lo que se considera la joya de la corona de la medicina moderna, la medicina basada en pruebas, más comúnmente conocida por la traducción corrompida: medicina basada en la evidencia.

Medicina basada en la evidencia (MbE)

La MbE pretende dar carpetazo al oscurantismo de las respuestas y propuestas médicas basadas en argumentos ad antiquitatem y ex auctoritas (“siempre se ha hecho así” y “yo soy el médico, esto es así”). Pretende revestir a la medicina de una vitola de ciencia verdadera, susterntando las afirmaciones en resultados de experimentación. Dicha experimentación, la evidencia científica, está jerarquizada, desde revisiones sistemáticas, hasta opiniones estructuradas de expertos, pasando por ensayos clínicos, cohortes, casos-control y transversales, entre otros. Es decir, unos tipos de estudios son más evidentes que otros. Esto quiere decir que (teóricamente) que si una revisión sistemática sobre el tratamiento A frente al tratamiento B para la enfermedad X afirma que A es superior a B, esta afirmación tiene mayor credibilidad que si un ensayo clínico individual afirmara lo contrario. Sobre el papel, los médicos basamos nuestras decisiones en cuanto a pruebas complementarias, tratamientos, pronóstico, etc, sobre la base de estas evidencias, cuando existan distintas opciones.
Esto es un avance marcado, sin el cual (literalmente), los médicos seguiríamos prescribiendo sangrías para múltiples problemas, pero la MbE tiene varios problemas, uno de los cuales es el de la inaccesibilidad epistémica. Esto quiere decir que existen temas sobre los que es imposible hacer ensayos clínicos de calidad (sin incurrir en graves problemas éticos). La nutrición entra en muchos aspectos en este ámbito.

Mi postura al respecto es que la MbE debería complementarse sobre un marco teórico que complemente las preguntas que se pueden responder con la MbE y guíe la formulación de nuevas preguntas. Ese marco sería el de la evolución. Demos paso a la Medicina basada en la Evolución.

Medicina basada en la evolución (MbEv)

Nuestras sociedades post industrializadas se enfrentan a una serie de retos sanitarios no contemplados en la génesis de nuestros modernos sistemas de salud. Las personas cada vez sobreviven más a procesos morbosos sucesivos, cargándose de enfermedades crónicas que lastran la calidad de vida y merman también su esperanza de vida. La sociedad moderna ha alumbrado también un sinfín de enfermedades crónicas desde su inicio, algunas con períodos críticos de empeoramiento y otras inexorablemente progresivas. Muchas de estas enfermedades las llamamos “esencial”, “primaria”, “idiopática”. En estos casos, damos a entender que no conocemos ni su origen ni sus mecanismos íntimos que perpetúan su progresión. Los fármacos de que disponemos frenan en mayor o menor medida la progresión y el deterioro, pero lo cierto es que rara vez curan el problema. En ocasiones, los remedios que aplicamos vienen con sus propias mochilas de problemas propios. Cuando se trata de una única enfermedad, puede convenir hacer pactos con el diablo (entendiéndose por esto mejorar hoy a cambio de tardar más en empeorar, por el motivo que sea). El problema es cuando múltiples enfermedades crónicas anidan en el mismo paciente y los tratamientos que proponemos pueden incidir negativamente en los problemas no tratados por los fármacos individuales. Así, surgen problemas como las multi-interacciones, la cascada de la prescripción y los estrechamientos de los márgenes terapéuticos de los fármacos.
La MbEv operaría planteando preguntas que pueden llevar a la MbE a buscar soluciones, pero también al clínico evaluar. La pregunta tipo sería algo así como “¿qué problema biológico está intentando solucionar este cambio fisiológico?” Aunque parezca mentira, en muchas enfermedades, nuestro organismo está intentando resolver un problema evolutivo que no es aplicable en el entorno en que nuestro cuerpo está inmerso. Algunos ejemplos:

• La obesidad responde al problema evolutivo de la alimentación intermitente entre esfuerzos infructuosos por obtener energía.
• La hipertensión arterial podría responder al esfuerzo por capitalizar la volemia.
• La arteriosclerosis responde al problema del exceso de sangrado juvenil de Homo sapiens en estado silvestre.
• Las adicciones responden al problema de la motivación por obtención de premios impredecibles tras múltiples intentos, la mayoría infructuosos, peligrosos y dolorosos.
• La autoinmunidad y la alergia surgen de la necesidad de reconocer y defenderse de multitud de noxas y parásitos.

Nótese que todas estas enfermedades surgen, según los casos de la aplicación de un mecanismo adaptativo fuera de contexto.
En las próximas semanas (además de seguir con Moloch), iremos comentando algunas reflexiones sobre algunas enfermedades crónicas. Veremos cómo una perspectiva evolutiva nos hace comprender mejor la enfermedad, y cómo esta óptica aporta luz sobre vías de actuación no consideradas si los puntos de partida son periféricos en lugar de radicales (en el sentido primitivo del término).
La evolución me persiguió en aquel examen oral y no ha dejado de perseguirme desde entonces. A partir de la próxima semana, les contaré por qué creo que debería perseguirnos a todos los clínicos.