Introducción

El pasado día 8 de febrero se celebró el Día de la Medicina Interna. No creo que sea una efeméride conocida, ya que se trata de un constructo creado por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). La fecha coincide con el aniversario de su constitución. No de la Especialidad, de la sociedad científica.

Esta entrada no será un tratado de historia de la Medicina Interna, sino más bien una escisión, casi por partenogénesis de lo que mis hemisferios izquierdo y derecho han sacado en claro en los 20 años que harán este año que terminé la carrera y los 15 que hace que terminé la especialidad.

Será sobre todo una crítica al lema elegido “Siempre a la vanguardia”, que creo que ha sido elegido de forma inocente pero desacertada.

El propio día elegido, aunque entendible, empequeñece el saludable y necesario gesto de reivindicación de la sociedad. Habla, en mi opinión, de la miopía propia de nuestros días. Acabaremos la entrada, creo, con este aspecto.

La Medicina Interna

Medicina Interna es Medicina, medicina con mayúsculas, con todos sus fallos y también con todas sus virtudes. Con todo su alcance y también con todas sus limitaciones.

Lo que dice el BOE

El BOE hace una buena semblanza de lo que es la especialidad, con un excesivo pero lógico énfasis por el entorno hospitalario. Este énfasis es hoy en día cuestionable, como veremos a continuación, pero sirve de contrapunto al lema elegido por mi sociedad científica para promover el Día de la Medicina Interna. Cito textualmente el primer párrafo del programa oficial de la especialidad, publicado en el BOE el 24 de enero de 2007:

La Medicina Interna es una especialidad médica de larga tradición, que aporta una atención global al enfermo adulto de carácter preferentemente hospitalario. Los internistas se forman bajo el principio de que ninguna enfermedad o problema clínico del adulto es ajeno a su incumbencia y responsabilidad. Esta actitud ha determinado que la especialidad de Medicina Interna participe activamente en la mayoría de los retos asistenciales a los que ha tenido que hacer frente nuestro sistema sanitario, incluida la creación y desarrollo de las diferentes especialidades médicas y atención a nuevas enfermedades.

Recuerdo que en más de una ocasión tuve que hacer gala de esta introducción para recordar a algún compañero que ningún enfermo es ajeno a la Medicina Interna, por “poco sexy” que fuera su padecimiento. Hoy en día, hago de esta idea el mantra de mi servicio, y vive Dios que no siempre logro transmitir la idea con éxito.

Lo que decían mis jefes:

Como residente de Medicina Interna primero y como médico adjunto de Medicina Interna después, he tenido dos jefes. A ambos les debo el 80% de mi perspectiva sobre la especialidad, a pesar de que en ocasiones sus posturas fueran profundamente antagónicas. Ninguno leerá esta entrada. Eso no me aparta de seguir admirando a ambos por sus virtudes, tanto las comunes como las diferenciadoras. Especialmente por aquellas (muchas) de las que no me creo poseedor. Mis jefes decían que, en términos de fármacos, los internistas debemos conocer lo último, y prescribir lo penúltimo. Pienso que este posicionamiento es un acierto, no sólo en términos farmacológicos, sino en todo lo terapéutico y también en lo diagnóstico. En lo farmacológico, ha habido sonados ejemplos de fármacos pata negra recetados y comercializados a mansalva, para años más tarde (no demasiados) verse demostrada su cuestionable eficacia o directamente su peligrosidad. La rosiglitazona es un ejemplo de lo que mencionamos aquí.

Otra cosa es estar a la vanguardia con algún tratamiento o técnica ya conocida, pero con una aplicación emergente, bien por cambios tecnológicos, bien por acumulación de datos. Por ejemplo, en mi consulta, próximamente voy a introducir una novedad terapéutica que realmente fue desarrollada hace 70 años en Japón. Se trata de la neuromodulación no invasiva del sistema nervioso autónomo. Evidencias sobre la seguridad y efvectividad de esta tecnología en diversas aplicaciones existen desde hace décadas. El problemas es que su aplicación práctica resultaba imposible hasta tiempos recientes.

Este es un ejemplo de lo equívoca que puede resultar la expresión siempre a la vanguardia. Insisto en mi interpretación de buena fe, pero eso no quita la crítica.

De lemas y figuras

El lema de 2024: “Siempre a la vanguardia”

Como mencionamos en la introducción, el lema escogido para promover el “Día de la Medicina Interna” ha sido Siempre a la vanguardia. En mi opinión el lema es simultáneamente falso y errado.

Falso, porque la Medicina Interna no ha estado nunca o casi nunca a la vanguardia de nada. Deberíamos reflexionar un poco sobre el término “vanguardia”. Lamentablemente, Verbolario, no nos da una definición que podamos usar en esta entrada. Podemos imaginar vanguardia con un cariz bélico, en cuyo caso estamos en la semántica metafórica de la medicina contra la enfermedad. Siguiendo ese aspecto, la Medicina Interna NO está en la vanguardia, sino en la reserva de nuestro sistema sanitario. Cuando han surgido retos con enfermedades desconocidas, nuevas o de difícil diagnóstico, la sociedad ha tendido a acudir a la Medicina Interna. Los propios pacientes, una generosa mayoría de ellos, desconocen el uso y lugar de la Medicina Interna. Un comienzo no inhabitual de una consulta en Medicina Interna puede ser el siguiente:

Paciente: Buenos días

Internista: Buenos días, ¿qué le trae por aquí?

Paciente: No lo sé muy bien. He ido a varios especialistas y el último me ha recomendado acudir a un Internista. ¿Puedo preguntarle qué hacen los internistas?

VIH, Ébola, Covid, enfermedades infecciosas todas, llamaron a la leva a los internistas de nuestro sistema para hacer frente a lo desconocido. Pero no sólo ocurre en el seno de las enfermedades infecciosas, cuya Especialidad vía MIR es una realidad casi tangible ya. Pacientes sin diagnóstico, enfermedades minoritarias, pacientes pluripatológicos de alta complejidad, son campos liderados por los internistas… una vez que la vanguardia, y la sociedad le ha dado paso.

En las labores anteriores, mis colegas se han desenvuelto de manera extraordinaria, para los términos de lo que el Dr. Peter Attia denominaría Medicina 2.0 (comentaremos abundantemente sobre esto), y se puede decir que, en algunos ámbitos, ocupan hoy posiciones de liderazgo en nuestro entorno sanitario, haciendo la primera acepción de vanguardia algo menos falsa.

La otra acepción podría hacer alusión a la de la generación de innovación. En este ámbito, aunque no somos estériles científicamente, no se puede afirmar que estemos a en la vanguardia sino como mucho, a la par que nuestros colegas de otras especialidades.

Errado: es un desatino pretender estar en la vanguardia, cualquiera que sea la acepción de las dos anteriores que se han propuesto. La Medicina Interna debería estar en el núcleo, no en la periferia del sistema sanitario. Hay una enorme virtud en estar en la vanguardia, pero este lugar implica necesariamente una mayor variabilidad, mayor incertidumbre, riesgo, y error. Implica también miras más cortas, orientadas en esa frontera que se está explorando en la vanguardia. Algunos internistas pueden brindar su visión holística a quienes están mejor dotados para habitar ese territorio fronterizo que es la vanguardia, pero no es terreno cognaticio de la Medicina Interna.

Siguiendo esa idea fronteriza de vanguardia, merece la pena reflexionar que se puede progresar, se puede avanzar en dirección al abismo. En este caso, la labor de los Internistas es ver venir esa trayectoria y ayudar al grupo a corregirla. Eso conlleva a la contrapartida que ya me advirtió mi primer jefe: tradicionalmente, para el mismo trabajo, los internistas recibimos menos reconocimiento, moral o material. Antes de escoger la especialidad, tuvo la inmensa nobleza de advertirme de este hecho. Abracé sin reservas este principio.

Ilustración 1 Lemmings progresando al abismo. GPT-4 con prompt del autor.

Por los motivos expuestos, pienso que el lema elegido es desafortunado. De modo análogo a las portadas alternativas del El Jueves, ofrecemos ahora algunos lemas que podrían encajar mejor con la introducción del BOE.

Lemas más acertados

Hace algunos años, el lema de la SEMI era algo así como “centrados en el adulto enfermo”. Además de algunas recriminaciones postmodernas sobre inclusividad que se podrían hacer hoy sobre el lema, creo que reflejaba mejor lo que éramos los internistas en ese momento en el panorama sanitario nacional. Tal vez no tanto en el internacional. Dejo aquí algunas sugerencias para su reflexión cada una con una aportación de GPT-4 a partir de prompts míos:

Medicina Interna En el núcleo del sistema sanitario

Medicina Interna: Foco en el paciente

Medicina Interna: La mirada Sistémica

Medicina Interna: De los hospitales a la ciudadanía

No sólo hospitales

El último lema, menos musical, me lleva a lo comentado al principio sobre la idoneidad total de la definición actual de la Medicina Interna. Somos indispensables hoy en día en los hospitales, especialmente en medianos y pequeños, de los que formamos sus columnas vertebrales. Pero cada vez tenemos más relevancia en el ámbito extrahospitalario. Y no hablo de Atención Primaria, donde lo que hay que hacer es desarrollas y no invadir. Hablo de consultas de Medicina Interna, donde quiera que estén ubicadas, que ofrecen una visión de bosque a problemas que se presentan como colecciones aparentemente anárquicas de árboles. Y con la Medicina que se nos viene encima, esto es si cabe más crítico. Hablaremos de Medicina 3.0, que es donde este aspecto se encarnará con mayor intensidad.

Días más acertados

La SEMI tiene muchísimo mérito, ya que es corresponsable de agitar y mover las moléculas internísticas, en nuestros brownianos y eclécticos intereses. Ha conseguido generar caldos profesionales de lo más interesantes. Ha facilitado la formación continuada de los internistas en aquellos campos que han resultado de su interés y de utilidad a nuestros pacientes. La SEMI se merece que celebremos el cumpleaños de su fundación. Pero la SEMI no es la Medicina Interna. Podríamos celebrar “El Día de la Sociedad Española de Medicina Interna” cada 8 de febrero. Y estaría muy bien. Pero hay fechas más apropiadas para celebrar la especialidad. Aquí van algunas:

24 de enero. Plan Formativo de Medicina Interna

Ya puestos a dirigir la mirada en clave centrípeta, un buen antecedente para lo que ha logrado la Medicina Interna en las últimas décadas es precisamente lo equilibrado del plan formativo de la especialidad. Como se mencionó anteriormente, la fecha de publicación del plan vigente en el BOE fue el 24 de enero de 2007. No es que dicho plan se cumpla a rajatabla precisamente, ni falta que le hace, pero sí sienta las bases para que los internistas en todo el territorio nacional tengamos unos mínimos comunes aceptablemente reconocibles.

9 de febrero. Nacimiento de Carlos Jiménez Díaz

Es irónico lo tangencial del día elegido por la SEMI para conmemorar su proclama respecto a la efeméride de uno de sus promotores más ilustres. Probablemente la propia fundación de la SEMI guarde alguna relación con la fecha, aunque este detalle lo desconozco. Carlos Jiménez Díaz recibía el premio extraordinario de licenciatura en 1919, año en que fallecía Sir William Osler, a quien honraremos a continuación.

Jiménez Díaz fue un auténtico as del razonamiento clínico, de la docencia y de la gestión. Catedrático de Patología Médica con 24 años, creó un Instituto de lo que hoy llamaríamos “Ciencia traslacional” en los años previos a la Guerra Civil Española. Su proyecto fue retomado lentamente en 1940 y no cristaliza hasta 1955.

Jiménez Díaz fue fundador de la Sociedad Internacional de Medicina Interna, lo cual debería contar.

12 de julio. Nacimiento de Sir William Osler

Sir William Osler fue un gigante de la medicina clínica moderna y de la docencia médica. Es el padre del sistema de residencia, fue un humanista, bibliófilo y fue uno de los fundadores del Hospital Johns Hopkins. . La propia SEMI lo ha homenajeado repetidamente, dando su nombre a las conferencias magistrales de los congresos nacionales de la SEMI. Se le considera el padre de la Medicina Interna, así que creo que no haría falta argumentar más.

Conclusión

Esta entrada, crítica, está hecha desde la pasión y la lealtad, no a una sociedad científica, a la cual le debo respeto y le reconozco sus méritos, siendo miembro de la misma desde hace más de una década.

Mi grano de arena de respeto lo aporto con esta postura que pretende ser crítica y positiva.

Les echaba de menos. Hasta pronto.