Determinantes sociales de la salud 4

Introducción

Esta entrada será la penúltima sobre mi charla dedicada al impacto de los determinantes sociales de la salud. Lo prometo. Creo que también es la más larga. Gracias por su paciencia.

En la última entrada al respecto, dejamos dos conceptos antropológicos mencionados: etic y emic. En esta entrada vamos a empezar por una pequeña definición de ambos términos y para luego acabar de plantear cómo afrontar este tema desde el punto de vista sanitario y cívico.

Emic y Etic

Cabe recordar aquí que emic y etic no son argumentos opuestos. Son puntos de vista diferentes que se utilizan para la investigación antropológica.

Emic

La perspectiva «emic» se refiere a la comprensión interna y subjetiva de los participantes dentro de una cultura. Es la visión desde adentro, capturando las percepciones, significados y categorías que los miembros de una comunidad utilizan para interpretar su propia realidad.

Etic:

La perspectiva «etic» se centra en la comprensión externa y objetiva de un observador externo o investigador. Es la visión desde fuera, utilizando categorías y conceptos analíticos que pueden no ser endémicos a la cultura estudiada. La perspectiva «etic» busca patrones universales y comparaciones transculturales.

Huelga decir que ninguna es mejor que otra, y desde ambas se corre el riesgo de caer en sesgos etnocentristas. Simplemente tomar conciencia de la existencia de estas posturas ya nos sitúa en lugar con mejor perspectiva. Intentar vestir un traje emic y luego cambiarlo por uno etic cuando intentamos considerar seriamente aspectos sociales profundos, polémicos y complicados es un notable ejercicio intelectual.

Diapositiva 17

Uno de los planteamientos que siguen de esta división epistemológica es qué impacto tienen los determinantes sociales de la salud en las sociedades actuales. En entradas previas vimos algunos ejemplos, desde la adherencia terapéutica hasta la supervivencia al cáncer en edad pediátrica como factores susceptibles de tener una relación de dependencia con los determinantes sociales de la salud. La diapositiva 17 y las siguientes gráficas (que correspondían con las 4 siguientes diapositivas), sirven para exponerla dificultad de análisis en este tema. Mis dos preguntas de apertura de esta diapositiva son las siguientes:

• ¿Se puede hablar de sociedades actuales?
• ¿Son éstas comparables?

A la primera pregunta, hay que responder con un sí rotundo. A pesar de los efectos de la globalización económica que tienen un influjo homogeneizador social, incluso las sociedad más modernas conservan rasgos diferenciales que permite caracterizarlas y distinguirlas unas de otras. Asimismo, siguen existiendo sociedades con mayor o menor grado de aislamiento que, pese a ser contemporáneas, no viven según los estándares de la mayoría de las sociedades “actuales”. Así que existe aún una notable diversidad en cuanto a la organización social de Homo sapiens. Se trata de una pregunta que no entraña demasiada dificultad.

La segunda pregunta es sencilla de responder, si uno tiene en cuenta los conceptos mencionados al comienzo de esta entrada, etic y emic. Mediante el reconocimiento y uso de estas dos perspectivas y el resto de las herramientas de la Antropología Social y Cultural, podemos afrontar el estudio comparativo de las diferentes sociedades actuales. Aunque es un trabajo complejo, es más sencillo que el análisis que tiene que hacer un arqueólogo que quisiera hacer una inferencia sobre los rasgos culturales de una sociedad extinta. Por no hablar de qué influjo tendrían los determinantes sociales de la salud en tal sociedad.

Diapositivas 18-21:

Este grupo de diapositivas son extraídas de la referencia de Wilkinson & Pickett sobre determinantes sociales de la salud y distintas sociedades, agrupadas por niveles diferentes de igualdad. Veamos algunos ejemplos de las gráficas de correlaciones para ver si captamos el mensaje y el meta-mensaje.

En el eje de abscisas se representa la desigualdad salarial medida por el Coeficiente de Gini, que de por sí daría para varias entradas. Baste saber que es un índice (esto implica que sus valores son siempre entre 0 y 1) que se utiliza para estimar la magnitud de desigualdad de cualquier distribución. Fue concebida originalmente para aplicarse a la desigualdad en los ingresos. En las ordenadas estará siempre la magnitud de la variable de interés. Esta variable siempre estará normalizada de laguna forma. En el caso de la diapositiva 18, se considera la mortalidad infantil. Los puntos representan las ubicaciones relativas de los países considerados respecto a la comparación.

Pensando en el contenido de las entradas previas, quiero que nos fijemos en una serie de países, completamente diferentes entre sí en más de un sentido. Buscaremos las ubicaciones de estos países en las siguientes tablas. Veremos que hay factores de confusión operando.

Una premisa: los país estarán en el mismo nivel en el eje de las abscisas, pero lógicamente, debería haber alguna variabilidad “vertical”, según vamos considerando cotejos diferentes.

Los países son los siguientes: Japón, Singapur, Estados Unidos (USA), España y Dinamarca.

¿Por qué estos cinco?

Escojo estos cinco porque representan aspectos hasta cierto punto extremo de organización social.  Así, nos explican que la desigualdad salarial tiene más efecto en algunas variables sanitarias, mientras que otros factores culturales son más determinantes en otras.

EEUU es el extremo de la sociedad occidental, individualista con una economía de mercado que determina muchos aspectos sociales.

Singapur es otra sociedad con una potente economía de mercado, pero se trata de un Estado con una distribución geográfica mínima. Además, es un país oriental, donde lo individual a menudo cede terreno frente a lo colectivo. Esto hace que muchas veces nos chirrié en los oídos escuchar algunas medidas legales de este país.

Japón es otra sociedad oriental moderna, con una economía de mercado, pero con múltiples peculiaridades que ajustan el comportamiento de este, sobre todo a escala interna. Los japoneses son maestros del sincretismo y su sociedad combina aspectos extremadamente individualistas con auténticos rodillos colectivos.

España es un país europeo de Sur, no especialmente rico, pero tampoco menesteroso. Nuestras raíces culturales nos sitúan profundamente en las costumbres latinas, que se favorecen por lo benigno de nuestro clima. Se respetan las libertades individuales pero las familias tienen aún mucha pujanza aún en la vida de los adultos.

Dinamarca es la imagen especular de España. País europeo den Norte, rico, con un clima duro y frío y donde lo individual prevalece en general sobre lo colectivo.

Diapositiva 18: mortalidad infantil

En el caso de la mortalidad infantil, podemos ver que un país con relativa poca desigualdad salarial, como Japón, tiene uno de los índices de mortalidad infantil más bajos. Pero también puntúa bajo Singapur, un país con una notable desigualdad salarial (de hecho, la más alta). EE. UU. puntúa mal, como vimos para el ejemplo del cáncer pediátrico. Alta desigualdad, alta mortalidad infantil. España, con una desigualdad salarial más baja que la media, tiene una mortalidad infantil similar o por debajo de la media. Sin embargo, Dinamarca, que tiene una menor desigualdad salarial que España, Singapur y EE. UU., tiene mayor mortalidad infantil. Proseguimos.

Diapositiva 19: Salud mental

Vamos a considerar la prevalencia de enfermedades mentales. En esta gráfica, que obtiene una de las rectas de correlación más “limpias”, ocurren varias cosas con nuestros países de interés:

1. Dinamarca y Singapur se han evaporado. No están considerados en este análisis.
2. España, con su menor desigualdad salarial, tiene un buen resultado en salud mental.
3. Japón y EE. UU. ocupan los extremos que apoyan la tesis, máxima desigualdad, peor resultado en salud y viceversa.

¿Qué está pasando? Tal vez el pie de la diapositiva dé alguna pista. Igualmente, por mis lazos personales con Japón y mis conocimientos básicos sobre epidemiología y psiquiatría, estoy en una buena posición para afirmar que, al menos para Japón, hay algo que no se está midiendo bien en este caso… Una enfermedad que no se diagnostica no computa en la estadísticas, y existen determinantes sociales muy poderosos en Japón que dificultan el diagnóstico de las enfermedades mentales.

Diapositiva 20: Abuso de drogas

Consideremos el abuso de drogas en esta diapositiva. Por cierto, en la jornada de cierre del Congreso, tuve el privilegio de escuchar una brillante exposición de un joven graduado en farmacia sobre la historia de la heroína en Deusto, Bilbao. La exposición fue brillante, y la implicación para el papel social de las farmacias comunitarias, ilusionante. Este joven es Jagoba Aranda Adreeva, ¡enhorabuena!

En el trabajo de Wilkinson y Pickett, se consideraron fundamentalmente los opiáceos, cocaína, cannabis, éxtasis y anfetaminas, abarcando la mayoría del espectro de sustancias que se consumen.

1. Singapur desaparece de nuevo. En este caso,  la ausencia es inquietante. En este país, se han emprendido polémicas y duras medidas para hacer frente a este grave problema sanitario. No olvidemos que Singapur arrastra esta terrible carga desde el s. XIX, cuando el comercio de opio arrasó el sudeste asiático. Los datos que se pueden encontrar en la bibliografía especializada no aclaran demasiado.
2. Japón y EE. UU. Siguen en polos opuestos, pero en esta caso, la caída en Japón es más marcada. De nuevo, su estructura social nos ayuda a entender el por qué. Los japoneses son ordenados hasta para el abuso de drogas.
3. Dinamarca sigue en el mismo lugar relativo que en las comparaciones anteriores donde estaba representada.
4. España, con su coeficiente de Gini más bajo que la media, (al igual que Canadá, sociedad idolatrada en las últimas décadas), puntúa relativamente alto en esta escala.

Diapositiva 21

Seguimos con el esquema de análisis. Esta vez consideramos las tasas de obesidad. Recordemos que el año de publicación de esta obra es 2009. Las cosas han cambiado en los últimos 14 años, tanto en la disparidad de ingresos como en la evolución de algunas variables. La obesidad, sin duda es una de las que más ha cambiado. De nuevo obtenemos una recta limpia, con algunos outliers. Analicemos:

1. Dinamarca ha vuelto a desaparecer. Puedo adelantar que en 2009 era un país con una tasa muy baja de obesidad, y con un coeficiente Gini bajo.
2. Japón y EE. UU. siguen en sus puestos, incólumes.
3. España está abonada a su asiento, tranquilita (al menos en algo…). Escasa desigualdad, bajas tasas de obesidad. ¡Qué ganas de que alguien reproduzca esta gráfica hoy!
4. ¿Singapur? De nuevo missing Si buscamos datos, como los de Global Nutrition Report, Singapur tiene tasas de obesidad menores que otros países de la región. Este artículo, que sí incluye el GINI, nos dice la obesidad infanto-juvenil en Singapur es menor que la media del resto de países.

Conclusión:

Uno de los determinantes sociales de la salud más importantes es la distribución de la masa salarial (¿la distribuye alguien?) Su correlación con resultados duros en salud no siempre es reflejo de que, a más desigualdad, peor resultado, pese a los títulos de los gráficos que los académicos nos presentes. Existen otros factores sociales y materiales que pueden estar desviando los resultados de nuestras utópicas preconcepciones.

El salario importa, pero no lo es todo. Tal vez importa si las diferencias de los salarios se corresponden con mayores o menores aportaciones (por ejemplo, en tributos).

¿Estamos viendo estos puntos de las gráficas con una visión etic, emic, o una mezcla?

¿Influiría saber si estos coeficientes de Gini salariales se corresponden con otros Ginis, como ocupación, natalidad, desarrollo tecnológico, clima, densidad poblacional, deuda pública per capita? ¿Estamos hablando de sociedades más iguales, más equitativas, o ambas cosas?