Introducción

El 14 de noviembre se celebra el Día Mundial de la Diabetes. Se eligió esta fecha por ser el natalicio de Frederick Grant Banting, quien junto a Charles Best descubrió la insulina, cuyo descubrimiento permitió que la diabetes tipo 1 pasara de ser una enfermedad mortal a una enfermedad controlable (tomado de Día Mundial de la Diabetes – Wikipedia). Hoy se cumplen 100 años de este hito científico. Esta reseña tan categórica sobre la superviviencia de los pacientes con DM tipo 1 tiene sus más y sus menos, como veremos al final.

La Diabetes Mellitus (DM) no es una única enfermedad, sino más bien un conjunto de enfermedades con tiempos de instauración y etiologías en principio diferentes. Hablaremos en esta entrada fundamentalmente de la DM tipo 1 y la DM tipo 2.

DM tipo 1:

La DM tipo 1 resulta de la desaparición de las células ß del páncreas, encargadas de producir la insulina. Estos pacientes, insulinopénicos por definición, dejan de poder incorporar glucosa a las células que tienen receptores para la insulina de forma rápida, acumulándose la glucosa rápidamente en el torrente sanguíneo y apareciendo síntomas derivados de dos ejes fundamentales:

Glucotoxicidad

La glucosa y sus componentes derivados se unen de forma no enzimática a proteínas por un proceso que se llama adsorción. Esto conduce a alteraciones en las estructuras de las proteínas (todas), lo cual cambia y deteriora el funcionamiento de todo el cuerpo. A corto plazo, se producen síntomas como visión borrosa, fatiga mental, dolores generalizados y otra pléyade. Con glucemias más elevadas, se comienza a perder glucosa en grandes cantidades por la orina, lo que arrastra agua, aumentando de forma exagerada la cantidad de orina producida (diuresis osmótica). Esto produce deshidratación y una cadena de consecuencias por sí mismo.

Malnutrición

Al no entrar glucosa en las células, se activan los mecanismos primarios de supervivencia del individuo, de forma análoga a lo que ocurre con el ayuno excesivo per ode forma acelerada. Se autoconsumen las grasas y proteínas y el sujeto se emacia notablemente. 

DM tipo 2:

La DM tipo 2 ocurre de forma más gradual por lo general y tiene que ver, como veremos en la definición, con un desajuste gradual entre los requerimientos de insulina y el efecto neto que esta hormona ejerce en algunas células. La glicosilación no enzimática de las proteínas ocurre gradualmente y era habitual diagnosticar pacientes con DM tipo 2 ya con presencia de daños en órganos diana.

Definición académica

La diabetes mellitus se define como una enfermedad en la que el páncreas no produce suficiente insulina o la acción de esta resulta insuficiencia para mantener la glucosa en niveles estables en la sangre. Se puede consultar aquí una definición algo más completa.

El término se origina en épocas mucho más heroicas de la Medicina, en las que las pruebas complementarias que hoy tiranizan la práctica médica eran realizadas con los sentidos de los galenos. Diabetes mellitus viene a significar (traducción liberal) “deshidratación dulce”, por el sabor dulce de la orina de los diabéticos, resultado de la glucosuria (pérdida de glucosa en la orina). Sí, ha leído usted bien. Los médicos probaban el sabor de la orina de los pacientes para poder determinar el origen de la deshidratación. Después de todo, algunas pruebas complementarias resultan un alivio, bendita tira de orina…

Mellitus por tanto hace referencia a dulce, incluso excesivamente dulce (pensemos en esas personas melifluas). Por tanto, la DM supone una deshidratación dulce, en contraposición con la diabetes insípida que, como su nombre indica, producía una orina insípida.

Definición ecléctica

Vamos a plantear una definición igualmente válida para la DM tipo 2, pero que esté más en consonancia con los principios de este blog.

La DM es una enfermedad sistémica causada por interacciones mal adaptativas entre el individuo, su entorno y la sociedad. Su aparición está relacionada con el concepto de pleiotropismo antagónico que ya hemos comentado anteriormente. En estado silvestre, la DM sería una enfermedad rara, y tal vez huérfana.

Diabetes y daño orgánico

La DM es una enfermedad sistémica y no hay órgano privado de su efecto. Es cierto que algunas estructuras son más sensibles al daño que produce el exceso de glucosa. El daño que ejerce la DM se ha descrito clásicamente como consecuencia de la glicosilación no enzimática de las células de los vasos sanguíneos, lo que conduce entre otras cosas, a una arterioesclerosis acelerada y a menudo de comportamiento maligno. Académicamente, las complicaciones de la DM se catalogan de micro o macrovasculares, pero esta distinción es menos relevante desde el punto de vista práctico. Sirve más al clínico para recordar aspectos de los que tiene que estar pendiente con sus pacientes. Mencionaremos algunos ejemplos de afectación conocidos:

Retina

Los procesos mencionados más arriba desestructuran los vasos microscópicos de la retina, dando lugar a la retinopatía diabética, la forma más común de ceguera en nuestro medio.

Riñones

En el riñón la alteración de la microcirculación hace que se desestructuren las células que hacen de filtro último entre sangre y orina (los podocitos), permitiendo que escapen cantidades crecientes de albúmina a la orina. Esto genera a su vez más daño microscópico, interfiriendo en última instancia con la capacidad del riñón para regular la cantidad de líquido total de nuestro organismo, la depuración de fármacos y toxinas y la regulación de minerales. En mis tiempos, esto se llamada nefropatía diabética, pero ahora recibe el nombre de enfermedad renal diabética. No sé si esto es por algo de corrección política (no imagino qué) o simplemente es la asunción de que los médicos nos vamos volviendo más estúpidos en términos generales…

Vasos sanguíneos

Probablemente este es el nudo gordiano de la fisiopatología de la DM como enfermedad crónica. Las lesiones que confiere la glicosilación no enzimática de proteínas al endotelio (capa interna) vascular, conducen a la aparición de señales moleculares de daño. Esto viene siendo como una falsa alarma de ruptura o herida, lo que estimula la agregación plaquetaria y la llegada de colesterol a la zona micro lesionada del vaso sanguíneo. A consecuencia de esto, se va estrechando la luz de las arterias y aumenta linealmente el riesgo de trombosis y embolias de diverso tamaño. Para rizar el rizo, se añade también el daño producido en los vasos sanguíneos que alimentan los vasos sanguíneos de mayor tamaño (vasa vasorum), produciéndose por tanto daño potencial en todas las arterias del cuerpo, con independencia de su calibre.

Nervios periféricos

En el nervio periférico ocurren dos cosas de forma simultánea pero no necesariamente de igual intensidad en cada paciente. Se deteriora la irrigación del nervio por la afectación de sus vasos sanguíneos (vasa nervorum), lo cual sería una expresión del fenómeno anterior. Por otro lado, la glicosilación de los nervios produce un deterioro y una desintegración parcheada de su vaina aislante, la mielina, produciendo una neuropatía míxta, de predominio sensitivo. Esto altera la sensibilidad de los nervios más pequeños inicialmente, pudiendo hacer que las personas con diabetes no sientan pequeñas heridas (como en las plantas de los pies). Esto puede hacer que algunas lesiones se hagan muy extensas y profundas y se infecten. Como la circulación está comprometida de partida, la curación de este tipo de lesiones es sumamente complejos y este factor es uno de los principales determinantes de otra de las consecuencias tristemente conocidas de la DM: las amputaciones.

Articulaciones

Derivado de lo anterior, cuando los nervios que se afectan son los que transmiten información acerca de ángulo y posición de las articulaciones, ésta no llega bien a los centros que la procesan en el Sistema Nervioso Central. Consecuencia: se va alterando poco a poco la posición de reposo de diversas articulaciones, produciéndose subluxaciones y deformidades progresivas. Esto en sí mismo es malo, pero tiene a su vez una consecuencia peor: las subluxaciones lesionan aún más nervios y arterias, acelerando la degeneración de la zona afecta y contribuyendo al riesgo de amputación. Esto recibe el nombre de artropatía neuropatía o artropatía de Charcot, y no es específico de la DM, pero esta es, con diferencia, la entidad donde más frecuentemente se ve. 

Corazón

En el corazón tenemos dos formas de afectación. Por un lado, la ya conocida y secundaria al daño en las arterias medianas. La DM es uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía isquémica. Las arterias coronarias de las personas diabéticas envejecen de forma mucho más rápida cuando la enfermedad no está bien controlada, y los procedimientos habituales para intentar repararlas (angioplastia con stent), generalmente no bastan para parar la progresión. Mucha gente que me conoce sabe que esta es una de mis cruzadas personales… El tratamiento intensivo con hipoglucemiantes con capacidad para inducir hipoglucemia conlleva a menudo a gran cantidad de estos fenómenos. Las hipoglucemias de repetición se han asociado de forma significativa con el aumento de lesiones coronarias, por lo que estos pacientes estaban hasta hace poco entre la espada y. la pared. Pero el corazón es, anatómicamente, un vaso sanguíneo modificado, y como tal, sufre directamente del proceso de Glicosilación no enzimática de proteínas mencionado. Esto lo convierte en un órgano más rígido, con menor capacidad para la relajación. Cuando esta rigidez llega a un umbral determinado, el corazón no acaba de hacer bien su función de enviar sangre hacia adelante. Por este motivo, la DM es un factor de riesgo clave en lo que se denomina insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada (IC-FEP), que viene a ser lo que acabamos de exponer. La IC-FEP es una de las principales causas de moralidad en nuestros ancianos, y con la pandemia de DM, cabe esperar que las edades de aparición de este síndrome se adelanten cada vez más.

Cerebro

En el cerebro pasa lo mismo que en la retina, en grado proporcional y es frecuente que las personas con DM de larga data y mal control tengan alguna forma de demencia de tipo vascular o mixta. Pero, además, algunos tratamientos para la DM, especialmente la insulina, pueden producir hipoglucemia. Las hipoglucemias reiteradas son un conocido factor de riesgo de deterioro cognitivo.

La diabetes mellitus en números

Analizamos algunos números relacionados con la DM, podemos hacernos una idea mejor de lo que estamos comentando. Números existen de todas las clases, pero me gustaría aquí separar los bioquímicos de los epidemiológicos. Los bioquímicos son bastante elocuentes, y son hasta “entretenidos”. Los epidemiológicos son tan apabullantes como tristes.

Números bioquímicos:

Pienso que el Día Mundial de la Diabetes debería de ser el 4 de junio, no porque le tenga manía a los descubridores de la insulina, todo lo contrario. La glucosa es una pequeña molécula de 6 átomos de carbono. La cantidad total de glucosa circulante por nuestro torrente sanguíneo (asumiendo Homo sapiens de 70 kg) es de 4 g. Esta es la cantidad de glucosa que cabría en una cucharilla de té. Ahora piense en cada vez que usted echa una cucharilla de azúcar a nada…

Cuatro gramos, seis átomos de carbono… Volviendo a los números, una persona que tuviera 8 g de glucosa circulantes en su cuerpo estaría gravemente enfermo, con síntomas de glucotoxicidad marcada. Dos cucharillas. Y con menos de 2,5 g totales, la mayoría de las personas estarían en estado comatoso.

Epidemiología de la Diabetes

En el Día Mundial de la Diabetes tenemos una generosa cantidad de lamentables números. Según la Sociedad Española de Diabetes, España es el segundo país con mayor prevalencia de DM en Europa, con un 14,8% de afectados. De ellos, casi un tercio (30,3%), ignora padecer esta enfermedad.

Si le preguntase dónde cree usted que la DM es más prevalente, en España o en los EEUU de América, tal vez piense que los yankees nos llevan mucha ventaja… Voilá:

Ilustración 1 Fuente: https://diabetesatlas.org/data/en/compare/187-211/idf-country-data-comparision.html

Dudoso honor tenemos, y en mi patria chica, Canarias, los datos son peores. Una lástima que el Gobierno de Canarias no los tenga disponibles en su web hoy.

En futuras entradas, dedicaremos algo de tiempo a intentar pensar por qué está ocurriendo esto. Prometido.

DM TIPO 1

Al contrario de lo que ocurría cuando era un niño, hoy en día todo el mundo piensa en la DM tipo 2 cuando le hablan del Día Mundial de la Diabetes. Todos, menos quienes hemos crecido con un ser querido afecto de DM tipo 1. Hemos visto cómo le cambia la vida a una niña, a una joven mujer, a un niño pequeño. Por eso quiero acabar la entrada hablando sobre algunos aspectos “novedosos” sobre esta enfermedad.

¿Insulina o muerte?

En la introducción comentábamos lo que ponía en la página de Wikipedia sobre a quién se hace honor con el Día Mundial de la Diabetes. No quisiera terminar esta entrada sin hacer este comentario: la mortalidad de la DM tipo 1 en ausencia de insulina no es absoluta.

Hace ya siglos que se sabe que restringir los carbohidratos en una persona con DM tipo 1 podía alargar considerablemente la esperanza de vida. El mismo Hipócrates, hace 2500 años recomendaba “dieta pobre en almidones y ejercicio vigoroso”. Hoy en día, existe un movimiento creciente que aboga por que los médicos que atienden a estas personas tengan la formación suficiente para poder supervisar y guiar a aquellas que decidieran esta estrategia nutricional. La evidencia científica no es muy abundante, pero hay múltiples casos comunicados como este donde se comprueba un mejor control glicémico, menos hipoglucemias, mejor tolerancia al ejercicio, caída marcada en las necesidades de insulina totales y en general una mejor satisfacción de los pacientes.

Al intentar buscar evidencia de mayor nivel, la heterogeneidad de los estudios limita mucho el análisis, aquí les dejo una revisión sistemática del tema.

Hay que tener en cuenta que seguir una dieta cetogénica a largo plazo puede no estar exento de riesgos y puede resultar sumamente incómodo para las personas que las siguen.

¿No es prevenible?

Según la OMS, la DM tipo 1 no es prevenible. Ya saben que no siempre estoy de acuerdo con la OMS (que tiene demasiados calderos al fuego). Y en esta ocasión tampoco lo estoy. A esa aseveración le faltan adverbios. Pongamos algunos ejemplos:

La DM tipo 1 no es prevenible…	… todavía,	pero conocemos sus factores de riesgo
La DM tipo 1 no es prevenible…	… de forma fiable
La DM tipo 1 no es prevenible…	… de forma costo eficiente

No quiero extenderme mucho en estos aspectos, pero sí quiero plantear los argumentos que demuestran que la OMS simplifica en exceso con esa aseveración.

DM tipo 1 marcha atrás

Cuando un niño o un joven manifiesta los síntomas que llevan al diagnóstico de DM tipo 1, su reserva de células ß se aproxima al 20% y se considera que está en una fase final de esta enfermedad. ¿Qué quiere decir esto? Sencillamente, que algo ocurrió años antes, que comenzó una reacción en cadena que llevó a la destrucción inexorable de estas células por parte del propio sistema inmunológico del huésped.

¿Qué inició la reacción en cadena?

Habitualmente una infección banal, se ha descrito un virus intestinal, el Coxsackie B, como uno de los candidatos con más papeletas, aunque hay muchos. También algunos factores alimentarios pueden influir, y se postulan algunas lectinas y diversos componentes de las leches de vaca como posibles contribuyentes.

Lo cierto es que lo que quiera que sea (que pueden seguramente sean la acumulación de varios factores), genera el inicio de una enfermedad autoinmune silente, pero detectable mediante anticuerpos, que inicia la cuenta atrás de las células ß.

¿Por qué no somos todos diabéticos tipo 1?

Porque no los quien quiere, sino quien puede. Existen marcadores genéticos que se asocian fuertemente con el riesgo de padecer DM tipo 1. No serán todos los que son, pero están los más importantes, por el momento.

Una propuesta racional

Con el abaratamiento de los estudios de base genética, se abre una posibilidad no soñada por Hipócrates: ser capaces de integrar los factores de riesgo ambientales y modelarlos matemáticamente de forma eficiente con los genéticos. ¿A qué me refiero? Imagine usted que hacemos una prueba del talón algo más generosa, y que incluyamos algunas enfermedades no metabólicas neonatales pero sí metabólicas con base genética, como la DM tipo 1. Ya tendríamos identificados bebés con mayor riesgo de desarrollo de DM tipo 1. Podemos hacer elecciones sobre alimentación desde el primer momento. ¿Cuánto cuesta esto?

Ahora imagine que podemos tener tests de uso doméstico baratos y fiables para detectar múltiples agentes virales. ¿Ciencia ficción? No lo creo, si no está de acuerdo conmigo, es que ha estado usted viviendo como un hermitaño los últimos 3 años. La detección de una infección (por banal que sea en cuanto a sintomatología) por uno de los agentes que más riesgo confieren en estos infantes, podría llevarnos a la detección precoz de autoanticuerpos relacionados con la DM tipo 1. Eso a su vez nos podría ayudar a elegir algún tratamiento preventivo, como fármacos inmunomoduladores en sujetos de alto riesgo con autoanticuerpos positivos. Un seguimiento cuidadoso de estas cohortes (o mejor aún, la realización de ensayos clínicos con seguimiento de cohortes) nos llevaría a poder prevenir la DM tipo 1 en tan sólo una generación. Estamos hablando de la enfermedad autoinmune más común en la infancia. Digo yo que merece la pena intentarlo…

Final:

Disculpen por la longitud de esta entrada, y por su estructura no demasiado trabajada, lo he escrito todo del tirón nada más acabar la consulta. Gracias por el apoyo.